痛 风

来源:本站 发布人:管颖(公共卫生处) 审核人:管颖 发布时间:2019-01-21

一、痛风的历史回顾

1、痛风是历史悠久的疾病,公元前5世纪医学之父希波克拉底(Hippocrates)就有关于痛风临床表现的记载。那时候西方人认为痛风是魔鬼咬住了脚 。

2、痛风的定义:是人体内一种叫做嘌呤的物质,代谢发生紊乱,使体内尿酸增高而导致的一种代谢紊乱性疾病。临床表现为“高尿酸血症”,即血尿酸≥440μmol/L

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3、尿酸是什么?

尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物,它的来源除体内外分解外,同时也可以从食物中获取。当血清尿酸水平高于正常标准,而并未发生关节疼痛等症状,这是处于高尿酸血症期。此时应注意相关的生活干预,预防痛风的发生。若不能及时调理进而还可以引起尿酸结石,痛风性关节炎等病变。

目前国内通行的血尿酸水平正常标准范围,男性:178-416μmol/L3-7.0mg/dl;女性在148.5-357μmol/L6.0mg/dl

二、痛风的病因

1、病 因

1)遗传因素

2)环境因素  

3)疾病:肥胖、高血压、慢性肾衰、 糖尿病酮症酸中毒、白血病        

4)药物 :利尿剂、水杨酸

5)其他

2、痛风及高尿酸血症的高危因素

1)遗传与肥胖:有家族遗传史及肥胖者

2)疾病:高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病

3)药物诱发:维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A

4)创伤与手术:外伤、烧伤、外科手术等

5)饮食习惯:饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等

3、发病机制

1)痛风发病的先决条件是:高尿酸血症

2)高尿酸血症的成因:

A.遗传因素:包括酶的异常和分子缺陷,导致内源性合成增加或肾小管分泌减少(占80~90%

B.后天因素:饮食(嗜食酒肉)和生活习性(体力活动过少)

C.二者协作互助,缺一不可

3)痛风的发病机制:尿酸盐在组织中沉积,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致,是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应

A血尿酸突然↑:尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐

B.血尿酸突然↓:痛风石表面溶解,释放出不溶性针状结晶

三、痛风的临床表现

1、自然病程经历四阶段

(1)无症状高尿酸血症

(2)急性痛风性关节炎

(3)间歇期

(4) 痛风石与慢性痛风性关节炎

2、高尿酸血症男性>416mol/L(70mg/L),女>357mol/L(60mg/L) 无症状高尿酸血症只是血清尿、酸水平升高,并不是痛风的同义词

3、急性痛风性关节炎是最常见的首发症状,骤然起病,常发生于第一跖趾,几小时内,受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛,疼痛高峰在24-48小时,持续数小时至数日有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗,急性发作若治疗不当,关节炎可迁延不愈或转移到其他关节

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4、痛风石与慢性痛风性关节炎

典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘,甚至心脏,侵犯关节和肌腱,使关节运动受限,造成肢体畸形和功能障碍

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5、痛风的肾脏病变

高尿酸血症时,尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变, 20%的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病与病程长短及治疗好坏有直接关系,临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿,晚期可出现氮质血症、及尿毒症。

6、肾结石

尿酸结晶沉积在肾及尿路,形成泥沙样、砂砾状或大的结石 原发性痛风中约有20%有尿酸结石,男性多于女性,表现为疼痛,腰及上腹部间歇发作性疼痛

7、继发性痛风的临床特征

(1)是其他疾病基础上继发的

(2)有原发疾病的表现

(3)痛风症状不典型

(4)血尿酸水平更高

(5)肾脏受累更普遍

四、临床检查及治疗

1、临床检查

A血尿酸男性正常值尿酸酶法一般为7mg/dl417mol以下女性比男性约低1mg/dl左右

6mg/dl357mol。未经治疗的痛风患者血尿酸大多数升高。

B尿尿酸:在进食低嘌呤饮食5天后,正常人24h尿酸在600mg以下。

C滑液检查:在光学显微镜下可见到尿酸盐结晶呈针状。

DX线检查:反复发作的患者,先有关节骨缘下破坏,关节面不规则,继之关节间隙狭窄,软骨下骨及骨髓内

可见到痛风石沉积。骨质疏松,以致骨质呈凿孔样缺损。

2、诊断标准,符合其中三项中之一项中可确诊

A关节液中有尿酸盐结晶

B痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶

C具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者:

a) 1次以上的急性关节炎发作

b) 炎症表象在1天内达到高峰

c) 单关节炎发作

d) 观察到关节发红

e) 第一跖趾关节疼痛或肿胀

f) 单侧发作累及第一跖趾关节

g) 单侧发作累及跗骨关节

h) 可疑的痛风石

i) 高尿酸血症

j) 关节内非对称性肿大(X线照相)

k) 骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂( X线照相)

l) 关节炎症发作期间,关节液微生物培养阴性

3、痛风性关节炎的临床诊断:典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期,持续的高尿酸血症,用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解

4、治疗原则

(1)合理控制饮食

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合理控制饮食,应做到三多三少:多饮水,少喝汤;多吃碱性食物,少吃酸性食物;多吃蔬菜,少吃饭。

(2)摄入充足的水分;

(3)生活要有规律;

(4)适当参加体育活动;

(5)采取有效的药物治疗;

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(6)定期进行健康体检。

5、急性关节炎期的治疗

(1)卧床休息,抬高患肢

(2)尽早使用抗炎止痛药物治疗:包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药。开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要,越早开始治疗,病人缓解越快越彻底

(3)不要改变降尿酸药物治疗方案,“不加不停”

6、康复锻炼

1)锻炼前应接受专业的医生指导,先作有关检查,对体质作出恰当评估。即使已有痛风结石,只要表面皮肤没有破溃,肾功能良好,没有明显的心血管并发症,关节功能正常,仍可进行身体锻炼。

(2)要求循序渐进:先从轻活动量开始锻炼,随着自身体力的增强,身体逐渐适应,增加活动量。一定不可以不可锻炼过度,导致体内乳酸产生增加,这会抑制肾脏排泄尿酸,从而起到相反的作用,使痛风发作。一旦痛风发作,应及时停止体育锻炼,待症状完全消退后在继续锻炼。

五、常见问题解答

1、痛风是否能根治?

痛风到目前为止尚无法根治,必须终生服药将尿酸控制在正常范围之内,这点必须充分了解。但大家也不必太担心药物副作用问题,虽然刚开始时使用的药量多一点,但治疗一段时期,等血中尿酸值安定之后,就可慢慢减少,目前也有人二天内只服半粒即能把尿酸值控制得很好,几乎接近痊愈的阶段,不过这些人均是按时服药、定期检查、定期看医师,才能有此成绩。
    无法根治的原因是还未完全弄清楚痛风的病因,但随着科技水平的不断发展,相信不久即可揭开其神秘面纱,达到根治的目的,这不仅是患者期盼,也是从事痛风临床工作的医师们乐于见到的美事。

2、痛风是否有遗传?

(1)痛风病与遗传有关,但明确属于遗传性疾病者罕见,仅占1%~2%;

(2)建议痛风病人的子女及直系亲属,均应定期作常规血尿酸检查,以防患病;

(3) 另外要注意日常生活习惯。

3、为什么痛风急性发作多在深夜?

研究者指出,可能由于白天活动量大时,液体堆积于关节腔内,到了晚上关节腔的液体会被再吸收;水分的再吸收比尿酸快,因此关节处尿酸度增高,因而作。但亦可能包括其他原因。

4、如不及时治疗,会导致什么严重后果?

病情如果继续发展就会出现痛风石,痛风石沉积在泌尿系统,会出现泌尿系结石和肾功能不全,甚至导致尿毒症。另外,这类患者往往同时合并心脑血管疾病。

5、每天应饮多少水合乎标准?

    原则上来说,痛风患者应多饮水,增加尿量,促进尿酸排泄和避免尿路结石形成,但饮水有一些讲究:

(1)养成饮水习惯:不可平时不饮,临时暴饮,应积极主动饮水;

(2)不饮纯净水:纯净水是用反渗透法制作的,PH值在6.0左右,这种偏酸性的水不利于患者

(3)饮普通自来水和矿泉水为妥:因其PH值在6.5-8.5,偏碱性。

(4)在三餐之间饮水:饭后大量饮水引起腹胀。

(5)某些情况不可豪饮:严重心脏功能不全和严重肾功能不全等。

(4) 临睡前饮水很重要:防止尿路结石的发生。

6、痛风患者能饮茶和咖啡吗?

按传统观点来说 ,茶叶和咖啡中分别会有茶叶碱和咖啡碱 ,这些甲基黄嘌呤物质会转变为尿酸 ,而尿酸在血液中浓度高正是痛风的要害 ,故主张痛风病人禁止以茶和咖啡作为饮料。

然而,进一步的科学研究表明 ,茶叶碱和咖啡碱在人体内代谢生成甲基尿酸盐 ,其分子结构不同于尿酸盐 ,并不会沉积而形成痛风石。故目前认为,禁止饮茶和咖啡缺乏充足的科学根据 ,且这两种饮料呈弱碱性 ,适量饮用有利于尿酸盐从尿液中排出 ,对病情有利。 不过,浓茶和浓咖啡有强烈兴奋作用,对于饮用后出现失眠、心悸和血压增高的患者来说,也可能诱发痛风发作,故这类痛风患者应避免喝浓茶和浓咖啡。

2019117日健康大讲堂内容  主讲人:风湿科 鲜于开璞 

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